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Kurz gefasstDer Festbetrag ist der Höchstbetrag, den die gesetzliche Krankenversicherung für ein Arzneimittel erstattet. Rechtsgrundlage ist §35 SGB V. Liegt der Abgabepreis über diesem Betrag, trägt die versicherte Person die Differenz selbst, und zwar als Aufzahlung zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung.
Der entscheidende Punkt für die Praxis: ein Festbetrag ist eine Erstattungsobergrenze, keine Preisobergrenze. §31 Abs. 2 Satz 1 SGB V formuliert es unmissverständlich, die Krankenkasse trägt bei einem Arzneimittel mit Festbetrag „die Kosten bis zur Höhe dieses Betrages". Der pharmazeutische Unternehmer darf jeden Preis verlangen, den er für durchsetzbar hält. Der Festbetrag entscheidet lediglich, bis zu welcher Höhe die Kasse mitgeht. In der Folge wirkt er als Preismagnet: wer oberhalb der Grenze bleibt, muss eine Aufzahlung rechtfertigen, die die versicherte Person an der Kasse spürt.
Hier liegt die häufigste Verwechslung im gesamten Themenfeld. Es sind zwei verschiedene Gremien mit zwei verschiedenen Rechtsgrundlagen, und sie greifen nacheinander.
| Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) | GKV-Spitzenverband | |
|---|---|---|
| Aufgabe | Bildung der Festbetragsgruppe | Festsetzung des Betrages je Gruppe |
| Rechtsgrundlage | §35 Abs. 1 SGB V | §35 Abs. 3 SGB V |
| Ergebnis | Anlage der Arzneimittel-Richtlinie, Gruppenzuschnitt und Vergleichsgrößen | Festbetrag in Euro, je Standardpackung |
| Was es nicht tut | Setzt keinen Betrag fest | Entscheidet nicht über den Gruppenzuschnitt |
Kurzformel: der G-BA entscheidet, wer gegeneinander antritt, der GKV-Spitzenverband entscheidet, was dieser Wettbewerb wert ist.
§35 Abs. 1 Satz 2 SGB V kennt drei Stufen. Zusammengefasst werden Arzneimittel mit „denselben Wirkstoffen" (Stufe 1), mit „pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen" (Stufe 2) und mit „therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen" (Stufe 3).
Die Stufe bestimmt, wie viel klinische Bewertung in einen Gruppenzuschnitt einfließt und wie umstritten er in der Regel ist. Wie eine Gruppe konkret gebildet wird, welche Schutzklauseln für Stufe 2 und Stufe 3 gelten und wie patentgeschützte Wirkstoffe behandelt werden, ist im Eintrag Festbetragsgruppe ausgeführt.
Vier Instrumente wirken auf denselben Packungspreis, sie haben aber unterschiedliche Rechtsgrundlagen, unterschiedliche Verhandlungspartner und unterschiedliche Adressaten. Wer sie vermischt, argumentiert in Erstattungsfragen an der Sache vorbei.
| Instrument | Rechtsgrundlage | Wer legt fest | Wirkung |
|---|---|---|---|
| Festbetrag | §35 SGB V | GKV-Spitzenverband, auf Basis der G-BA-Gruppe | Erstattungsobergrenze für eine ganze Gruppe. Gilt für alle Kassen und alle Präparate der Gruppe. |
| Erstattungsbetrag | §130b SGB V | GKV-Spitzenverband und pharmazeutischer Unternehmer, verhandelt | Verhandelter Preis für ein einzelnes neues Arzneimittel, das nach §35a Abs. 3 SGB V keiner Festbetragsgruppe zugeordnet wurde. |
| Rabattvertrag | §130a Abs. 8 SGB V | Einzelne Krankenkasse oder ihr Verband mit dem Unternehmer | Vertraulicher Rabatt, gilt nur für die Versicherten der vertragschließenden Kasse. Ändert den Apothekenverkaufspreis nicht. |
| Zuzahlung | §31 Abs. 3 SGB V i. V. m. §61 Satz 1 | Gesetzlich fixiert | 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro, nie mehr als die Kosten des Mittels. |
| Aufzahlung | §31 Abs. 2 SGB V | Ergibt sich rechnerisch | Differenz zwischen tatsächlichem Preis und Festbetrag. Ungedeckelt und zählt nicht zur Belastungsgrenze. |
Zuzahlung und Aufzahlung können auf derselben Packung gleichzeitig anfallen und werden trotzdem regelmäßig verwechselt. Die Zuzahlung fällt praktisch bei jedem zulasten der GKV verordneten Arzneimittel an, ist der Höhe nach begrenzt und zählt zur jährlichen Belastungsgrenze. Die Aufzahlung fällt nur oberhalb des Festbetrages an, ist unbegrenzt und zählt nicht zur Belastungsgrenze. Für chronisch kranke Versicherte ist damit die Aufzahlung das deutlich unangenehmere der beiden Instrumente. Vermeidbar ist sie durch Abgabe eines Präparats auf oder unter Festbetragsniveau, was den Bezug zur Vier-Günstigste-Regel herstellt.
Nach §31 Abs. 3 Satz 4 SGB V kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen Arzneimittel von der Zuzahlung freistellen, deren „Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers ohne Mehrwertsteuer mindestens um 20 vom Hundert niedriger als der jeweils gültige Festbetrag ist".
Ein Hinweis, der in der Praxis Geld kostet: der Schwellenwert beträgt 20 Prozent, nicht 30 Prozent. Der Wert von 30 Prozent kursiert in zahlreichen Erklärstücken, Apothekenportalen und sogar in Suchmaschinen-Zusammenfassungen, er entspricht aber nicht dem geltenden Gesetzestext. Wer eine Preisstrategie an der falschen Schwelle ausrichtet, verfehlt die Zuzahlungsbefreiung um zehn Prozentpunkte Preisabstand.
Zwei Einschränkungen gehören dazu. Erstens ist die Freistellung eine Kann-Regelung, kein Automatismus. Zweitens bezieht sich die Schwelle auf den Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers ohne Mehrwertsteuer, nicht auf den Apothekenverkaufspreis.
Nach §35 Abs. 5 Satz 3 SGB V sind die Festbeträge „mindestens einmal im Jahr zu überprüfen; sie sind in geeigneten Zeitabständen an eine veränderte Marktlage anzupassen". Der Jahresrhythmus ist damit die gesetzliche Untergrenze, nicht der feste Takt. Anpassungen können häufiger erfolgen, wenn sich die Marktlage ändert. Für die Praxis heißt das: ein einmal recherchierter FB-Wert ist kein dauerhaft gültiger Stammdatensatz, sondern ein Wert mit Verfallsdatum.
Der Festbetrag kommt über den lizenzierten ABDA-Artikelstamm auf die Plattform. Er ist keine eigene Recherche: der FB-Wert steht in der Preiskaskade neben dem tatsächlichen Verkaufspreis, der Abstand zwischen VK und FB ist also ohne Zwischenschritt ablesbar.
Eine faire Einschränkung: das FB-Feld sagt Ihnen, welcher Betrag gilt, nicht warum die Gruppe so geschnitten wurde. Die Begründung eines Gruppenzuschnitts steht in den Beschlussunterlagen des G-BA, und die rechtlich maßgebliche Übersicht aller Festbetragsarzneimittel veröffentlicht der GKV-Spitzenverband über das BfArM. Wenn Sie über einen Gruppenzuschnitt streiten wollen statt ihn anzuwenden, führt der Weg dorthin.
