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Kurz gefasstEine Festbetragsgruppe ist die Menge vergleichbarer Arzneimittel, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nach §35 Abs. 1 SGB V zu einer Gruppe zusammenfasst, damit für alle Präparate dieser Gruppe ein einheitlicher Festbetrag als Erstattungsobergrenze der gesetzlichen Krankenversicherung gelten kann.
Die Festbetragsgruppe ist der erste von zwei Schritten. Der G-BA bestimmt in einer Anlage der Arzneimittel-Richtlinie, welche Präparate überhaupt miteinander konkurrieren, und berechnet die dafür nötigen Vergleichsgrößen wie mittlere Tages- oder Einzeldosen. Erst danach setzt der GKV-Spitzenverband nach §35 Abs. 3 SGB V den Festbetrag je Gruppe fest. Wichtig für die Praxis: eine Gruppe enthält Wirkstoffe und Wirkstoffkombinationen, nicht die Namen einzelner Fertigarzneimittel.
§35 Abs. 1 Satz 2 SGB V kennt genau drei Stufen. Sie unterscheiden sich darin, wie ähnlich sich die zusammengefassten Arzneimittel sein müssen, und damit auch darin, wie viel klinische Bewertung in den Gruppenzuschnitt einfließt.
| Gruppenstufe | Zusammengefasst werden (§35 Abs. 1 Satz 2 SGB V) | Vergleichsebene |
|---|---|---|
| Stufe 1 | Arzneimittel mit „denselben Wirkstoffen" | identischer Wirkstoff, unterschiedliche Bioverfügbarkeiten werden berücksichtigt |
| Stufe 2 | Arzneimittel mit „pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen" | Wirkstoffklasse |
| Stufe 3 | Arzneimittel mit „therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen" | therapeutischer Effekt |
Mit steigender Stufe sinkt die stoffliche Ähnlichkeit und steigt der Bewertungsaufwand. Stufe 1 ist weitgehend mechanisch, Stufe 2 und Stufe 3 verlangen eine pharmakologische beziehungsweise therapeutische Wertung und sind entsprechend häufiger Gegenstand von Stellungnahmeverfahren und gerichtlicher Auseinandersetzung.
Nicht jedes Präparat lässt sich einordnen. Von den Gruppen der Stufen 2 und 3 ausgenommen sind nach §35 Abs. 1 SGB V Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen, deren Wirkungsweise neuartig ist oder die eine therapeutische Verbesserung bedeuten, auch wegen geringerer Nebenwirkungen. Sie sollen nicht vorschnell mit älteren Wirkstoffen gleichgesetzt werden.
Für die Stufen 2 und 3 gelten zusätzlich Schutzklauseln. Eine Gruppe darf nur gebildet werden, wenn dabei keine therapeutisch bedeutsamen höheren oder unterschiedlichen Wirksamkeiten und keine für die Therapie bedeutsamen unterschiedlichen Anwendungsgebiete verloren gehen. Diese Klauseln verhindern, dass klinisch relevante Unterschiede in einer gemeinsamen Erstattungsobergrenze eingeebnet werden.
Beide Begriffe werden regelmäßig verwechselt, sie bezeichnen aber verschiedene Dinge. Die Festbetragsgruppe ist die Menge der Arzneimittel, der Festbetrag ist der Euro-Betrag, der für diese Menge gilt.
| Begriff | Was es ist | Wer legt es fest | Rechtsgrundlage |
|---|---|---|---|
| Festbetragsgruppe | die Gruppe vergleichbarer Arzneimittel | Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) | §35 Abs. 1 SGB V |
| Festbetrag | der Euro-Betrag je Gruppe | GKV-Spitzenverband | §35 Abs. 3 SGB V |
Kurzformel: die Gruppe legt fest, wer gegeneinander antritt, der Betrag legt fest, was dieser Wettbewerb wert ist. Ein Festbetrag gilt deshalb nie für ein einzelnes Präparat, sondern immer für die gesamte Gruppe.
Die Gruppe ist die Grundlage der Substitution. Arzneimittel einer Festbetragsgruppe gelten in ihrer Wirkstoff- und Wirkungsvergleichbarkeit als untereinander vergleichbar, was den Rahmen für die Aut-idem-Abgabe absteckt. Für die Erstattung zählt anschließend der Abstand zwischen dem Apothekenverkaufspreis und dem Festbetrag der Gruppe: Liegt der Verkaufspreis über dem Festbetrag, trägt die versicherte Person die Differenz als Aufzahlung. Wer innerhalb der Gruppe ein Präparat auf oder unter Festbetragsniveau abgibt, vermeidet diese Aufzahlung.
Die Zuordnung einer PZN zu ihrer Festbetragsgruppe steht im Preis-Tab, direkt neben dem Festbetrag und dem tatsächlichen Verkaufspreis. Sie ist keine eigene Recherche, sondern kommt über den lizenzierten ABDA-Artikelstamm auf die Plattform.
Eine faire Einschränkung: das Feld sagt Ihnen, welcher Gruppe und welchem Betrag eine PZN zugeordnet ist, nicht warum die Gruppe so geschnitten wurde. Die Begründung eines Gruppenzuschnitts steht in den Beschlussunterlagen des G-BA, die rechtlich maßgebliche Übersicht der Festbetragsarzneimittel veröffentlicht der GKV-Spitzenverband.
Wenn Sie Festbetragsgruppen-Zuordnungen nicht einzeln nachschlagen, sondern über den gesamten Artikelstamm auswerten oder in Ihr eigenes System übernehmen wollen, sprechen Sie uns auf einen Datenexport oder einen REST-API-Zugang an. So arbeiten Sie mit tagesaktuellen FB-Werten statt mit einem Stand von gestern.
