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Kurz gefasstDie Zuzahlung ist die gesetzliche Eigenbeteiligung, die volljährige Versicherte an die abgebende Stelle leisten, wenn ein Arzneimittel zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet wird. Rechtsgrundlage ist §61 Satz 1 SGB V in Verbindung mit §31 Abs. 3 Satz 1 SGB V.
Zwei Normen greifen ineinander. §61 Satz 1 SGB V legt die Rechenformel fest, §31 Abs. 3 Satz 1 SGB V ordnet sie den Arznei- und Verbandmitteln zu und begrenzt die Pflicht auf Versicherte, „die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben". Wer die Zuzahlung als Apothekenhonorar missversteht, liegt falsch: die Apotheke zieht den Betrag lediglich ein. §31 Abs. 2 Satz 1 SGB V formuliert es aus Kassensicht, die Krankenkasse trägt die Kosten „jeweils abzüglich der vom Versicherten zu leistenden Zuzahlung und der Abschläge nach den §§ 130, 130a". Die Zuzahlung mindert also die Kassenausgabe, sie erhöht nicht die Marge.
§61 Satz 1 SGB V beschreibt eine gedeckelte Prozentregel: die Zuzahlung beträgt „10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels". Daraus folgt eine dreistufige Rechnung.
Die folgenden Werte veranschaulichen die Deckelung. Es handelt sich um konstruierte Rechenbeispiele, nicht um reale Artikelpreise.
| Abgabepreis | 10 vom Hundert | Zuzahlung nach Deckelung | Grund |
|---|---|---|---|
| 4,00 Euro | 0,40 Euro | 4,00 Euro | Nie mehr als die Kosten des Mittels |
| 8,00 Euro | 0,80 Euro | 5,00 Euro | Untergrenze von 5 Euro greift |
| 50,00 Euro | 5,00 Euro | 5,00 Euro | 10 Prozent treffen genau die Untergrenze |
| 80,00 Euro | 8,00 Euro | 8,00 Euro | Wert liegt zwischen den Grenzen |
| 150,00 Euro | 15,00 Euro | 10,00 Euro | Obergrenze von 10 Euro greift |
Zwei Sonderfälle stehen in §61 selbst und werden in der Abrechnungspraxis regelmäßig übersehen. Wird in der Apotheke wegen einer Nichtverfügbarkeit gegen mehrere Packungen mit geringerer Packungsgröße ausgetauscht, ist die Zuzahlung „nur einmalig auf der Grundlage der Packungsgröße zu leisten, die der verordneten Menge entspricht" (§61 Satz 5). Für die Abgabe einer Teilmenge aus einer Packung gilt dasselbe (§61 Satz 6). Bei einem Lieferengpass entsteht durch die Stückelung also keine mehrfache Belastung.
Die Befreiungstatbestände liegen in verschiedenen Normen und wirken unabhängig voneinander.
| Tatbestand | Rechtsgrundlage | Wirkung |
|---|---|---|
| Minderjährigkeit | §31 Abs. 3 Satz 1 SGB V | Die Pflicht trifft nur Versicherte ab vollendetem 18. Lebensjahr |
| Harn- und Blutteststreifen | §31 Abs. 3 Satz 2 SGB V | „Satz 1 findet keine Anwendung bei Harn- und Blutteststreifen" |
| Belastungsgrenze | §62 Abs. 1 SGB V | 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, 1 vom Hundert bei schwerwiegend chronisch Kranken in Dauerbehandlung |
| Preisabstand zum Festbetrag | §31 Abs. 3 Satz 4 SGB V | Der GKV-Spitzenverband kann Arzneimittel freistellen, deren Herstellerabgabepreis ohne Mehrwertsteuer mindestens 20 vom Hundert unter dem Festbetrag liegt |
| Rabattvertrag | §31 Abs. 3 Satz 5 SGB V | Die Kasse kann die Zuzahlung „um die Hälfte ermäßigen oder aufheben", wenn Einsparungen zu erwarten sind |
| Rückruf oder Verwendungseinschränkung | §31 Abs. 3 Satz 7 SGB V | Die erneut nötige Verordnung ist zuzahlungsfrei, bereits Geleistetes wird auf Antrag erstattet |
Der Preisabstand von 20 Prozent nach §31 Abs. 3 Satz 4 SGB V wird in Erklärstücken häufig mit 30 Prozent angegeben. Der Gesetzestext nennt 20 vom Hundert, bezogen auf den Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers ohne Mehrwertsteuer. Die Systematik der Festbetragsbildung und die Abgrenzung zur Aufzahlung sind im Eintrag Festbetrag ausgeführt.
Zwei Punkte zur Belastungsgrenze, die Fachkreise kennen sollten. Erstens gilt der reduzierte Satz von 1 vom Hundert nach §62 Abs. 1 SGB V für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch Kranke nur, wenn Gesundheitsuntersuchungen wahrgenommen wurden oder eine Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm vorliegt. Zweitens zählen ausschließlich geleistete Zuzahlungen auf die Grenze ein. Eine Aufzahlung oberhalb des Festbetrages tut das nicht, sie bleibt ungedeckelt.
Ein Rabattvertrag nach §130a Abs. 8 SGB V berührt die Zuzahlung auf zwei verschiedenen Wegen, und beide sind Kann-Regelungen.
Davon zu trennen ist ein dritter Effekt: nach §31 Abs. 2 Satz 2 SGB V trägt die Kasse bei einem Festbetragsarzneimittel mit §130a-Abs.-8-Vereinbarung abweichend den Apothekenverkaufspreis, sodass die Aufzahlung entfällt. Das betrifft die Mehrkosten, nicht die Zuzahlung. Wer beides zusammenzieht, kalkuliert die Eigenbelastung falsch.
Der Zuzahlungsbetrag ist kein Rechenschritt in der Anwendung, sondern ein gepflegtes Feld: er kommt über den lizenzierten ABDA-Artikelstamm auf die Plattform und steht je PZN neben Festbetrag und Preiskaskade, gemeinsam mit den Befreiungskennzeichen.
Eine faire Einschränkung: das Befreiungskennzeichen sagt, ob ein Artikel derzeit zuzahlungsfrei ist. Es berechnet keine individuelle Belastungsgrenze. Diese hängt von den Bruttoeinnahmen und den im Kalenderjahr bereits geleisteten Zuzahlungen ab, beides liegt bei der Krankenkasse und nicht im Artikelstamm. Die rechtlich maßgebliche Übersicht der zuzahlungsbefreiten Arzneimittel veröffentlicht der GKV-Spitzenverband, und zwar zweimal monatlich zum 1. und 15.
