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ZusammenfassungOb und in welcher Höhe ein Arzneimittel in Deutschland von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt wird, entscheidet sich nicht Produkt für Produkt am HV-Tisch. Es folgt den Regeln des Fünften Sozialgesetzbuchs, des SGB V. Diese Regeln zu verstehen ist der Ausgangspunkt für Preisgestaltung, Marktzugang und korrekte Abgabe.
Versicherte haben im Rahmen ihrer Versorgung nach dem SGB V Anspruch auf Arzneimittel. Grundsätzlich umfasst dies verschreibungspflichtige Arzneimittel. Nicht verschreibungspflichtige Produkte sind in der Regel ausgeschlossen, mit definierten Ausnahmen wie bestimmten Behandlungen für Kinder oder festgelegten Therapiestandards des Gemeinsamen Bundesausschusses.
Für viele Produkte erstatten die Kassen nicht den vollen Preis, sondern einen Festbetrag, einen Referenzbetrag nach § 35 SGB V für eine Gruppe vergleichbarer Produkte. Kostet ein Arzneimittel mehr als sein Festbetrag, zahlt die versicherte Person die Differenz zusätzlich zur normalen Zuzahlung.
Für neuere, patentgeschützte Arzneimittel, die die Nutzenbewertung durchlaufen haben, gilt ein verhandelter Erstattungsbetrag nach § 130b SGB V. Im generischen und patentfreien Bereich bestimmen Rabattverträge nach § 130a, welches Produkt eine Kasse tatsächlich erstattet. Über all dem liegt die Zuzahlung der versicherten Person.
Der Erstattungsstatus ist nicht statisch: Festbeträge ändern sich, Verträge werden neu ausgeschrieben, verhandelte Preise werden aktualisiert. Für die korrekte Abgabe und die Marktzugangsplanung brauchen Sie aktuelle Erstattungsdaten je PZN und Wirkstoff. pharmazie.com führt Preis-, Erstattungs- und Artikelstammdaten in einer Suche zusammen. Siehe auch unsere Lösung zu Rabatten und Erstattung.
