Die 4-Günstigste-Regel: Definition und Rechtsgrundlage

Die 4-Günstigste-Regel ist eine Abgabevorschrift für Apotheken in der Versorgung gesetzlich Versicherter. Sie besagt: Verordnet die Ärztin oder der Arzt ein Arzneimittel ohne Aut-idem-Kreuz und greift kein Rabattvertrag der zuständigen Krankenkasse, muss die Apotheke eines der vier preisgünstigsten Arzneimittel innerhalb der jeweiligen Substitutionsgruppe abgeben. Gehört ein Präparat nicht zu diesen vier, wird es in der Regel nicht abgegeben. Rechtsgrundlage ist der Rahmenvertrag nach §129 SGB V.

Was besagt die 4-Günstigste-Regel genau?

Die Regel steuert, welches von mehreren wirkstoffgleichen Arzneimitteln die Apotheke tatsächlich abgeben darf. Bezugsrahmen ist die Substitutionsgruppe: alle aut-idem-fähigen Arzneimittel mit identischem Wirkstoff, gleicher Darreichungsform und vergleichbarer Packungsgröße (N1, N2, N3).

Fehlt ein Aut-idem-Kreuz und besteht kein passender Rabattvertrag, ist die Apotheke verpflichtet, ein preisgünstiges Präparat aus dieser Gruppe zu wählen. Der Rahmenvertrag begrenzt die Auswahl auf die vier preisgünstigsten Arzneimittel. Ein Präparat, das oberhalb dieser Schwelle liegt, ist für Versicherte ohne einschlägigen Rabattvertrag faktisch nicht abgabefähig.

Rechtsgrundlage: §129 SGB V und der Rahmenvertrag

Die gesetzliche Grundlage ist §129 SGB V, der die Arzneimittelabgabe in öffentlichen Apotheken regelt. Die konkrete Abgaberangfolge, aus der sich die 4-Günstigste-Regel ergibt, ist im Rahmenvertrag nach §129 Abs. 2 SGB V zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Deutschen Apothekerverband (DAV) festgelegt, geregelt in den §§ 10 bis 14 des Vertrags. Dieser Rahmenvertrag ist bundesweit verbindlich und bildet die Grundlage für Belieferung, Austausch und Abrechnung mit den gesetzlichen Krankenkassen.

Die Abgaberangfolge in der Apotheke

Die 4-Günstigste-Regel ist die zweite Stufe einer klar geordneten Rangfolge. Die Apotheke prüft sie von oben nach unten:

Ein Rabattvertrag geht der 4-Günstigste-Regel also immer vor. Erst wenn kein Rabattvertrag greift, wird die Preisgünstigkeit über die vier günstigsten Präparate maßgeblich.

Was ist der Preisanker?

Als Preisanker wird der Preis des viertgünstigsten Arzneimittels einer Substitutionsgruppe bezeichnet. Er markiert die entscheidende Schwelle: Wer mit seinem Apothekenverkaufspreis (AVP) darüber liegt, fällt aus der Abgabe heraus. Wer darunter oder exakt darauf liegt, bleibt abgabefähig.

Der Preisanker ist keine feste Größe. Er verschiebt sich mit jeder Preisbewegung eines Wettbewerbers innerhalb der Gruppe. Für die Preisbildung sind drei Stufen relevant, die sich nach der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) auseinander ableiten:

Wann greift die Regel, wann nicht?

Ob die 4-Günstigste-Regel überhaupt zur Anwendung kommt, hängt von der Verordnung und der Versichertensituation ab:

• Aut-idem-Kreuz gesetzt: Hat die verordnende Person das Aut-idem-Feld angekreuzt, ist ein Austausch untersagt. Die Apotheke gibt genau das namentlich verordnete Präparat ab, die Regel greift nicht.
• Rabattvertrag vorhanden: Besteht ein Rabattvertrag der Kasse mit einem Hersteller der Gruppe, hat dieses Präparat Vorrang. Die vier preisgünstigsten werden erst relevant, wenn kein Rabattvertrag greift oder das Rabattarzneimittel nicht lieferbar ist.
• Verordnung ohne Kreuz und ohne Rabattvertrag: Genau hier greift die 4-Günstigste-Regel. Die Apotheke wählt eines der vier preisgünstigsten aut-idem-fähigen Arzneimittel.
• Lieferengpass: Ist keines der vier preisgünstigsten verfügbar, darf die Apotheke auf das nächst-preisgünstige verfügbare Arzneimittel ausweichen. Seit Inkrafttreten des ALBVVG im Juli 2023 bestehen bei Nichtverfügbarkeit zusätzlich erweiterte Austauschmöglichkeiten in Packungsgröße, Wirkstärke oder Teilmengen.

Retax: Was bei falscher Abgabe droht

Weicht die Apotheke von der Abgaberangfolge ab, riskiert sie eine Retaxation, also die nachträgliche Kürzung oder Streichung der Erstattung durch die Krankenkasse. Typische Auslöser im Zusammenhang mit der Substitution sind:

• Abgabe eines nicht rabattierten Arzneimittels trotz bestehendem Rabattvertrag der Kasse.
• Abgabe eines Präparats außerhalb der vier preisgünstigsten ohne dokumentierten Grund wie einen Lieferengpass.
• Fehlende oder falsche Sonderkennzeichnung, etwa bei Abweichung wegen Nichtverfügbarkeit.

Für die Apotheke ist die korrekte Zuordnung zur Substitutionsgruppe und die aktuelle Preisreihung damit unmittelbar erstattungsrelevant.

Was die Regel für Hersteller bedeutet

Für Generikahersteller entscheidet die Position im Preisanker darüber, ob ihr Produkt an Versicherte ohne passenden Rabattvertrag überhaupt abgegeben wird. Fällt ein Präparat aus den vier preisgünstigsten heraus, entfällt dieser Absatz, während der über einen Rabattvertrag gesicherte Anteil bestehen bleibt. Wer seine Position halten will, muss die Preisreihung der Wettbewerber innerhalb jeder Substitutionsgruppe fortlaufend beobachten, denn schon eine einzelne Preissenkung kann den Preisanker verschieben.

Grundlage jeder belastbaren Preisreihung sind die tagesaktuellen Arzneimitteldaten. Der ABDA-Artikelstamm ist die offizielle Datenbasis für die in Deutschland zugelassenen Arzneimittel und liefert die Preise, die für die Bestimmung der vier preisgünstigsten nötig sind. Der Pharmonitor von pharmazie.com wertet diese Daten für ein Portfolio aus und meldet frühzeitig, wenn sich der Preisanker durch Preisbewegungen von Wettbewerbern verändert.

Abgrenzung: Preisanker und Festbetrag

Preisanker und Festbetrag werden häufig verwechselt, wirken aber auf unterschiedlichen Ebenen. Der Festbetrag ist der Höchstbetrag, den die gesetzliche Krankenversicherung für ein Arzneimittel einer Festbetragsgruppe erstattet. Der Preisanker bezieht sich dagegen auf die Abgaberangfolge in der Apotheke und markiert den AVP des viertgünstigsten Arzneimittels einer Substitutionsgruppe. Beide Grenzen gelten gleichzeitig: Der AVP darf den Festbetrag nicht übersteigen, und zugleich muss das Präparat unter dem Preisanker liegen, damit es an Versicherte ohne Rabattvertrag abgegeben wird.